科创中国

1.立项背景

1.1开展肝硬化患者健康管理模式的必要性

肝硬化(liver cirrhosis,LC)是由一种由多种原发病因导致的晚期出现的慢性肝病，具有病程长、并发症多、病情无法逆转及进行性进展的特点，随着疾病的发展，会发生上消化道出血、肝性脑病、腹水及肝癌等并发症，严重影响着患者的生活。患者并发症发生与日常饮食、活动、用药及情绪等因息息相关。然而肝硬化患者自我保健意识薄弱，自我管理水平低下，如：未重视规范治疗和预防的重要性，不规范服药，不按期复查治疗，长期大量饮酒、情绪不稳定等，该类患者往往反复出现严重并发症，导致经济与身心的双重压力，甚至危及生命。国内多项研究显示，通过长期的随访、提高慢性病患者自我管理能力、良好的治疗依从性、积极地改变不良的生活方式等来减少并发症和改善健康状况。因此，对肝硬化患者实施长效、便捷、可行的全程健康管理措施是十分有必要的。 

1.2 基于“互联网+”的肝硬化患者健康管理模式在基层医院推广势在必行

在基层医院由于医疗资源不充足、护理人员缺乏，全病程健康管理意识不足，肝硬化患者出院后不能接受专业、全程、规范的健康管理。亟需对基层医护人员进行专项培训以提高其知识水平及全程健康管理能力。适宜技术的推广是提高基层医疗水平的重要举措。基于“互联网+”的肝硬化健康管理模式在我院已开展3年，管理模式成熟。因此，向基层医院推广成熟的肝硬化健康管理模式，改善基层医院护理服务现状，减少肝硬化患者并发症发生，提高生活质量刻不容缓。

2.工作基础

2.1肝硬化治疗水平省内领先

消化内科是中国食管胃静脉曲张诊治规范基地和基于LDRf分型的聚桂醇注射液治疗食管胃静脉曲张多中心临床研究基地。每年举办多期省、市级肝硬化治疗继续教育培训班，为基层医院做好人才培养和技术培训。

2.2医护一体，积极探索肝硬化患者长效、便捷、有效的康管理模式

2019年与医院信息科联生自主研发肝硬化患者全病程管理信息化平台，并在医院肝硬化患者出院后随访中应用，取得良好效果。2019年11月至2020年10月对消化内科选择住院治疗的116例肝硬化患者，随机分为实验组（58例）和对照组（58例），对照组接受常规随访指导，试验组接受基于“互联网+”的全程健康管理。研究结果显示试验组患者并发症发生率、自我管理能力、生活质量等考核指标均优于对照组患者。后期持续应用该管理模式应用于肝硬化患者，获得患者一致好评。

2.3基于“互联网+”的肝硬化患者健康管理模式及内容

2.3.1患者出院前，研究小组成员在指导患者注册管理平台，协助完善相关个人信息，指导患者和家属熟悉软件操作。

2.3.2管理平台功能介绍

管理平台是基于微信开发的管理平台，不单独下载APP，应用便捷。平台分患者端、医护端和PC端。患者端的功能:①患者在该平台建立就医日志，每日记录本人身体情况，如体重、腹围、进食情况、服药反应或身体不适等；②可通过专家咨询通道在平台向自己的专属医生、护士进行健康咨询，医护人员给予解答和针对性的健康指导；③查看疾病相关的宣教资料，提高对疾病的认识和自我护理能力；④查看历次就诊信息和检查报告；⑤填写问卷。医护端的功能包括：①查看患者就医日志，了解患者身体情况；②上传患者门诊就诊病例、检查检验结果、动态分析患者病情变化，给予个性化的健康指导；③上传宣教资料；④回复患者健康咨询，与患者保持线上实时交流；⑤根据研发需要发放问卷。PC端功能：①上传资料；②统计分析数据。

肝硬化健康管理平台

1. 阶段性工作成果

   3.1已建立肝硬化患者病程管理平台并在应用中不断完善。

       2019年消化内科联合信息科自主开发肝硬化患者全病程管理平台，并于当年年底投入临床使用。在运用过程中广泛收集医、护、患三方的运用体验，并不断完善升极。

   3.2基于“互联网+”的肝硬化患者健康管理模式为肝硬化患者的治疗和预后产生了明显的积极作用

   该模式使用至今，适用肝硬化患者共计200余人次。经过研究及项目开展，此项目充分调动了医护、家庭、患者三方的治病积极性，有效降低了肝硬化患者TBIL、ALT，明显增加ALB，降低了并发症发生率，且能有效减轻了患者的焦虑、抑郁，提高了其自我效能感、自我管理能力。

   3.3科研成果增加

   通过基于”互联网+“的肝硬化患者健康管理模式的构建及实施，在肝硬化患者降低并发症的基础上，为进一步给患者及家属提供优质的服务，我院重视成果的转化及推广，在此模式的实施基础上，获国家级擂台赛优秀案例奖1项、申请实用新型专利4项、出版护理专著2本、相关课题立项4项，在正式期刊发表学术论文8篇。