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填报日期

基本情况

申报单位名称

（××学会、××学会联合体等）

学科领域

（拟资助的青年科技工作者的学科领域）

申报类别

（根据用户类别系统自动识别相关申报类别，全国学会和学会联合体用户均可同时选择中国科协经费扶持和自筹资金扶持类别，由学会联合体用户填写成员学会申请自筹资金资助总人数，联合体成员学会不单独申报自筹资金扶持。）

申请中国科协经费扶持o

申请学会自筹资金扶持o

申请中国科协直接资助人数

人

申请自筹资金资助人数

人

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项目负责人

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工作单位

职务/

职称

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通信地址

（含邮编）

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学会联合体名称

联合体成员学会

数量

个

责任学会名称

主席团 (理事会)成员数量

个

学会联合体参与申报学会名单

序号

参与学会名称

申请自筹资金资助人数

兹授权                学会代表            学会联合体，开展项目申报工作，并承担本期项目三年内的组织实施责任。承诺项目申报、实施、成果为学会联合体共同意愿、共同执行、共同分享。

学会联合体负责人签字：

责任学会法定代表人签字：       

项

目

工

作

方

案

工作方案包括项目组织实施方案、以及被托举人的遴选方案和为期3年的培养方案。

项

目

工

作

目

标

须明确在项目周期（2021-2023年度）中每一年度的项目目标和完成计划。

项

目

托

举

团

队

须概述托举专家团队和服务支撑人员情况。

项

目

支

撑

平

台

须概述为被托举人成长成才提供的学术交流平台、科技创新平台、国际合作平台、职业发展平台和跟踪服务平台等情况。

现

有

工

作

基

础

须概述人才遴选、评价、培养等方面现有的工作基础以及青年人才工作机构、青年人才储备库、配套工作经费等情况。

项

目

资

金

使

用

计

划

须明确在项目周期（2021-2023年度）中每一年度的资金用途和预算计划，自筹资金资助的单位须明确经费来源，并提供资助协议、文件、资金到账情况等有效证明。

项目经费预算

总预算      万元，其中：

1.申请中国科协项目经费         万元（只用作人才扶持经费，不含学会工作经费）

2.自筹资金资助            万元

3.学会配套工作经费            万元

来源：1.                        ，数额      万元

      2．                       ，数额      万元

      ……

测算依据：

1.（申请中国科协项目经费，按年度扶持人数×15万元/人进行核算）

2.

……

申报单位意见（打印后签字盖章）

申报单位项目负责人签字：

申报单位法定代表人（主要负责人）签字：

（全国学会法定代表人，学会联合体责任学会法定代表人）

（单位盖章)

                                        年   月   日